Pagina
1
van 3
Formulier ter acceptatie van nieuwe exclusieve bestuurders
Vul alstublieft alle vereiste velden in.
Definitieve acceptatie geschiedt door verzekeraar.
1. Gegevens verzekeringnemer
Volledige naam:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Polisnummer:
(*)
Vul aub uw polis-nummer in of 'onbekend' als u het nummer niet weet.
2. Nieuwe bestuurder is gemachtigd te rijden in
(*)
Vul alstublieft het veld.
3. Algemene gegevens exclusieve bestuurder
Achternaam:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Voorletters:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Voornamen:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Adres:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Postcode:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Woonplaats:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Geslacht:
(*)
Geslacht:
Man
Vrouw
Vul alstublieft het veld.
Geboortedatum
(*)
Dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Jaar
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
Vul alstublieft uw geboortedatum in.
Relatie tot verzekeringnemer:
(*)
Vul alstublieft het veld.
Nationaliteit:
(*)
Nederlandse
Belgische
Duitse
Overig
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Namelijk:
(*)
Vul alstublieft de nationaliteit van de bestuurder in
Volgende
4. Slotvragen
1. Werd uw rijbewijs ooit ingetrokken?
(*)
1. Werd uw rijbewijs ooit ingetrokken?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
2. Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?
(*)
2. Staan er aantekeningen op uw rijbewijs?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
3. Is u in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?
(*)
3. Is u in de laatste 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
4. Bent u in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een schade m.b.t. een motorrijtuigenverzekering?
(*)
4. Bent u in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een schade m.b.t. een motorrijtuigenverzekering?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
5. Bent u beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen of drugs?
(*)
5. Bent u beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen of drugs?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
6. Bent u ooit strafrechtelijk vervolgd?
(*)
6. Bent u ooit strafrechtelijk vervolgd?
Nee
Ja (zie toelichting)
Vul alstublieft het veld.
5. Toelichting
Vorige
Volgende
6. Ondertekening
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op
Stichting CIS
of onder
belangrijke informatie
op onze website.
Door dit vakje aan te kruisen verklaart de aanvrager de belangrijke informatie te hebben gelezen en begrepen en geeft hierbij toestemming om uw gegevens te mogen raadplegen bij Stichting CIS.
(*)
Door dit vakje aan te kruisen verklaart de aanvrager de belangrijke informatie te hebben gelezen en begrepen en geeft hierbij toestemming om uw gegevens te mogen raadplegen bij Stichting CIS.
Ja
U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Plaats ondertekening
(*)
Vul alstublieft de plaats van ondertekening in.
Datum ondertekening
(*)
Vul alstublieft de plaats en de datum van ondertekening in.
Handtekening
(*)
Zet hier alstublieft een handtekening
Kopie formulier ontvangen?
Kopie formulier ontvangen?
Ja
Invalid Input
Emailadres
(*)
Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.
Wachtwoord
(*)
Vul svp een wachtwoord in.
Vorige
Verstuur