Pagina 1 van 4

Toestemmingsformulier raadplegen CIS database

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht

Gegevens aanvrager

Vul svp uw naam in.
Vul alstublieft uw geboortedatum in.
Vul svp uw adres in.
Vul svp uw postcode in.
Vul svp uw woonplaats in.
Vul svp uw land in.
Vul alstublieft een geldig telefoonnummer in.
Vul svp een geldig e-mailadres in.
Maak een keuze.
Invalid Input
Invalid Input

Acceptatievragen

Wij gaan een maatwerkofferte voor u maken. Wij gaan hierbij zorgvuldig om met uw gegevens. Graag willen wij u een aantal vragen stellen op voorhand. Deze vragen zijn van belang om een goede op u toegesneden offerte te kunnen maken.

Acceptatievragen i.v.m. de motorrijtuigenverzekering:

Maak een keuze.
Invalid Input
Maak een keuze.
Invalid Input
Maak een keuze.
Invalid Input
Maak een keuze.
Invalid Input

Acceptatievragen i.v.m. de woonpakket verzekering:

Maak een keuze.
Invalid Input
Maak een keuze.
Invalid Input

Algemene acceptatievraag:

Maak een keuze.
Invalid Input

Optioneel

De volgende vragen zijn optioneel, indien deze informatie nog niet bij uw aanspreekpunt bekend is, kunt u deze onderstaand opgeven.

Optionele vragen i.v.m. de Motorrijtuigenverzekering:


Heeft u meerdere voertuigen? Dan kunt u een Excel bestand hier downloaden, waar u de gegevens overzichtelijk kunt ingeven. Hierna kunt u het bestand bij 'bijlagen toevoegen' invoegen.
Invalid Input
Invalid Input
Kies alstublieft een geldig document.

Optionele vragen i.v.m. de woonpakket verzekering:

Invalid Input

Extra informatie:

Invalid Input

Ondertekening

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Stichting CIS of onder belangrijke informatie op onze website.
De volledige privacy verklaring van Assicuro Assuradeuren kunt u hier downloaden: Privacyverklaring Assicuro-Assuradeuren

U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Invalid Input
Vul alstublieft de plaats van ondertekening in.
Sign Above
Zet hier alstublieft een handtekening
Invalid Input
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Invalid Input