Pagina 1 van 4

Afstandsverklaring / Verdelen Schadevrije jaren AA


Geachte relatie,

dit formulier dient door de verzekeringnemer en de begunstigde ondertekend te worden. Dit kan door de handtekening via het scherm te plaatsen of door een foto van uw handtekening als bijlage mee te sturen.
Het is echter niet mogelijk om dit formulier tijdelijk op te slaan voor verdere afhandeling.
Heeft u niet de mogelijkheid om beide handtekeningen te plaatsen en/of te uploaden, dan kunt u via onderstaande link een pdf downloaden en deze printen.
Het volledig ingevulde formulier kunt u vervolgens mailen naar: info@assicuro-assuradeuren.nl.

Download de pdf

Velden met een (*) zijn verplicht.

Ondergetekenden verklaren dat met wederzijds goedvinden onderstaande schadevrije jaren verdeeld worden.

De schadevrije jaren zijn opgebouwd op naam van:


Verzekeringnemer:


Maak svp een keuze.
Vul svp uw handelsnaam in.
Vul svp uw KVK-nummer in.
Vul svp uw voornaam in.
Vul svp uw achternaam in.
Invalid Input
Vul svp uw adres in.
Vul svp uw postcode in.
Vul svp uw woonplaats in.
Invalid Input
Invalid Input
Maak svp een keuze.
Vul hier svp uw relatie in.

De schadevrije jaren worden overgedragen aan:


Maak svp een keuze.
Vul svp uw handelsnaam in.
Vul svp uw KVK-nummer in.
Vul svp de naam in van de persoon waar de schadevrije jaren aan worden overgedragen.
Vul svp uw achternaam in.
Invalid Input
Vul svp het adres in van de persoon waar de schadevrije jaren aan worden overgedragen.
Vul svp de postcode in van de persoon waar de schadevrije jaren aan worden overgedragen.
Vul svp de woonplaats in van de persoon waar de schadevrije jaren aan worden overgedragen.
Invalid Input
Invalid Input

De schadevrije jaren worden als volgt verdeeld:


Vul svp het totaal aantal schadevrije jaren in die worden overgedragen.
Vul svp de de datum in per wanneer de schadevrije jaren gelden.
Vul svp een aantal in.
Vul svp een aantal in.

Ondertekening Verzekeringnemer


Vul svp de plaats van ondertekening in.
Vul alstublieft de datum van ondertekening in.
Maak svp een keuze.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.
Vul svp uw e-mailadres in.
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Maak svp een keuze.
Sign Above
Vul svp uw handtekening in.
Upload een foto van uw handtekening via onderstaande keuze.

Upload een foto van uw handtekening svp.

Ondertekening Begunstigde


Vul svp de plaats van ondertekening in.
Vul alstublieft de datum van ondertekening in.
Maak svp een keuze.
Sign Above
Vul svp uw handtekening in.
Upload een foto van uw handtekening via onderstaande keuze.

Upload een foto van uw handtekening svp.

Let op:
De schadevrije jaren worden pas verdeeld nadat de aangevraagde verdeling akkoord is bevonden.