Geachte relatie,
dit formulier dient door de verzekeringnemer en de begunstigde ondertekend te worden. Dit kan door de handtekening via het scherm te plaatsen of door een foto van uw handtekening als bijlage mee te sturen.
Het is echter niet mogelijk om dit formulier tijdelijk op te slaan voor verdere afhandeling.
Heeft u niet de mogelijkheid om beide handtekeningen te plaatsen en/of te uploaden, dan kunt u via onderstaande link een pdf downloaden en deze printen.
Het volledig ingevulde formulier kunt u vervolgens mailen naar: info@assicuro-assuradeuren.nl.
Download de pdf
Velden met een (*) zijn verplicht.
Ondergetekenden verklaren dat met wederzijds goedvinden onderstaande schadevrije jaren verdeeld worden.
De schadevrije jaren zijn opgebouwd op naam van:
Vul hier svp uw relatie in.
De schadevrije jaren worden overgedragen aan: