Pagina
1
van 2
Aanvragen account offertetool Assicuro Assuradeuren
Please complete all required fields!
Bedrijfsnaam (KVK)
naam agentschap
(*)
Handelsnaam,
naam (onder)bemiddelaar
(*)
Vul hier uw handelsnaam in, maximaal 50 tekens.
Website
(*)
Website moet met HTTP of HTTPS beginnen
Algemeen e-mailadres
(*)
Vul hier svp een geldig e-mailadres in.
Algemeen telefoonnummer
(*)
Vul hier svp uw algemene telefoonnummer in.
Bezoekadres
Postcode
(*)
Vul hier svp uw postcode in.
Straat en huisnummer
(*)
Vul svp uw adres in.
Woonplaats
(*)
Vul svp uw woonplaats in.
Land
(*)
Nederland
België
Duitsland
Frankrijk
Anders
Maak svp een keuze.
Ander land
(*)
Vul hier svp uw land in.
Bedrijfslogo
(*)
upload svp uw bedrijfslogo
Icoon
(*)
Upload svp uw icoon.
Kleur huisstijl (niet wit)
(*)
Kies svp een kleur
Volgende >
Gewenste accounts
Aantal gewenste accounts
(*)
1
2
3
4
5
meer
Maak svp een keuze.
Account 1
E-mailadres 1
(*)
Vul svp een geldig e-mailadres in
Voornaam, tussenvoegsel, achternaam 1ste account
(*)
Invalid Input
Rechtstreeks contactpersoon voor klant
(*)
Ja
Nee
Maak svp een keuze.
Telefoonnummer 1ste account
(*)
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Account 2
E-mailadres 2
(*)
Vul svp een geldig e-mailadres in
Voornaam, tussenvoegsel, achternaam 2de account
(*)
Invalid Input
Rechtstreeks contactpersoon voor klant
(*)
Ja
Nee
Maak svp een keuze.
Telefoonnummer 2de account
(*)
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Account 3
E-mailadres 3
(*)
Vul svp een geldig e-mailadres in
Voornaam, tussenvoegsel, achternaam 3de account
(*)
Invalid Input
Rechtstreeks contactpersoon voor klant
(*)
Ja
Nee
Maak svp een keuze.
Telefoonnummer 3de account
(*)
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Account 4
E-mailadres 4
(*)
Vul svp een geldig e-mailadres in
Voornaam, tussenvoegsel, achternaam 4de account
(*)
Invalid Input
Rechtstreeks contactpersoon voor klant
(*)
Ja
Nee
Maak svp een keuze.
Telefoonnummer 4de account
(*)
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Account 5
E-mailadres 5
(*)
Vul svp een geldig e-mailadres in
Voornaam, tussenvoegsel, achternaam 5de account
(*)
Invalid Input
Rechtstreeks contactpersoon voor klant
(*)
Ja
Nee
Maak svp een keuze.
Telefoonnummer 5de account
(*)
Vul svp een geldig telefoonnummer in.
Heeft U meer dan 5 Accounts, stuur dan een overzicht met de betreffende gegevens van de overige accounts naar Acceptatie@assicuro-assuradeuren.nl
< Vorige
Verzend