Page 1 of 5

Aanvraagformulier Chubb Masterpiece

  Partijen in contract

Verzekeraar
Chubb Insurance Company of Europe SE
Postbus 704
2130 AS Hoofddorp
Nederland
Maak svp een keuze.

  Algemene gegevens aanvrager

Vul hier svp uw naam en voorletters in.
Vul hier svp uw adres in.
Vul hier svp uw postcode en plaatsnaam in.
Maak svp een keuze.
Vul svp uw geboortedatum in.
Vul svp uw beroep in.
Vul hier svp in of u een Political Exposed Person (PEP) bent.
Onder PEP’s worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen. Het begrip PEP beperkt zich niet langer tot buitenlandse politiek prominente personen: ook binnenlandse politiek prominente personen vallen nu onder dit begrip.
Voor meer informatie kunt u uw adviseur raadplegen of op onderstaande site kijken.
Wat is een PEP? | Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) | AFM Professionals

Vul hier svp de branche in waarin u werkzaam bent.
Vul hier svp uw e-mail adres in.
Vul hier svp uw telefoonnummer in.
Maak svp een keuze.

  Gegevens contract

Vul alstublieft de datum van ondertekening in.

  Gegevens gebouw

Maak svp een keuze.
Vul hier svp het adres in van het te verzekeren pand.
Vul hier de postcode en woonplaats van het te verzekeren pand in.
Vul hier svp het bouwjaar in.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp de andere bestemming in.
Maak svp een keuze
Vul hier svp de andere bouwaard in.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp het soort gebouw in.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp de andere ligging in.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp de bestemming in.
Vul hier svp de bouwaard in van het eerste bijgebouw.
Vul hier svp de bestemming in.
Vul hier svp de bouwaard in van het tweede bijgebouw.
Vul hier svp de bestemming in.
Vul hier svp de bouwaard in van het derde bijgebouw.
Vul hier svp een beschrijving in van de overige bijgebouwen.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp het merk en het model van uw kluis in.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Vul hier het gewicht van de kluis in kg in.

  Te verzekeren rubriek

Invalid Input
Vul hier alstublieft de ingangsdatum van opstalverzekering in.
Vul hier svp de herbouwwaarde van het hoofdgebouw in.
Vul hier svp de herbouwwaarde van de bijgebouwen in
Invalid Input
Vul alstublieft de ingangsdatum van de inboedelverzekering in.
Vul hier svp de nieuwwaarde in euro's van de inboedel in.
Invalid Input
Vul alstublieft de ingangsdatum van de inboedelverzekering in.
Gespecificeerd middels taxatierapport of aanschafnota’s.

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft de ingangsdatum van de kostbaarhedenverzekering in.
Gespecificeerd middels taxatierapport of aanschafnota’s.

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft de ingangsdatum van de aansprakelijkheidsverzekering in.
Maak svp een keuze.

  Slotvragen

Maak svp een keuze.
Vul hier svp een toelichting in.
Maak svp een keuze.
Vul hier svp een toelichting in.
Strafrechtelijk verleden
Maak svp een keuze.
Vul hier svp een toelichting in.

Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdacht, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:
- enig misdrijf -of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;
- enig (ander) misdrijf – of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

BELANGRIJKE INFORMATIE

WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd.

Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd.

PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Assicuro Assuradeuren B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketing¬ activiteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

KLACHTENINSTANTIES
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Assicuro Assuradeuren B.V. worden voorgelegd. Wanneer het oordeel voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

BEDENKTIJD
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende:
1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;
2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
3. De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
4. Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
5. Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.

NEDERLANDS RECHT
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.

SLOTVERKLARING
Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Assicuro Private Insurance B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.

  Premiebetaling

Maak svp een keuze.
Vul svp het betreffende rekeningnummer in.
U dient dit aan te vinken als u automatische incasso heeft gekozen.

  Ondertekening

Maak svp een keuze.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager:

Vul hier svp de plaats van ondertekening in.
Vul svp de datum van de ondertekening in.
Maak svp een keuze.
Plaats hier svp uw handtekening
Upload een foto/afbeelding van uw handtekening via onderstaande keuze.

Upload svp een foto/afbeelding van uw handtekening.