Pagina 1 van 3

UBO-Formulier

Toelichting
Verzekeraars mogen geen verzekeringsdekking bieden die in strijd is met geldende wet- of regelgeving. In het kader van de Sanctieregelgeving ter bestrijding van terrorisme dient verzekeraar te checken of een bedrijf, diens bestuurders, gevolmachtigden en diens uiteindelijke belanghebbende (UBO) (zie definitie hieronder), voorkomt op de Sanctielijsten van Nederland en/of de EU.

Deze checks dienen te worden gedaan voor het aangaan van de verzekering, maar ook gedurende de looptijd. Mocht blijken dat een van bovengenoemde personen op de Sanctielijst vermeld staat, mag verzekeraar geen uitkeringen verrichten en zal dit reden zijn om de polis niet te sluiten, dan wel te beëindigen.

Uit registers zoals die van de Kruispuntbank van Ondernemingen (België) of Kamer van Koophandel (Nederland) kunnen de Uiteindelijk Belanghebbenden niet altijd worden achterhaald. Om die reden vragen wij u deze verklaring in te vullen.

Wat is een UBO?
In deze verklaring betekent Uiteindelijke Belanghebbende (UBO): iedere natuurlijke persoon die -direct of indirect- een belang heeft in een organisatie of het vermogen van deze organisatie. Wat wordt hier onder belang verstaan?
- kapitaalbelang, bijvoorbeeld aandelen of certificaten;
- stemrechten in de aandeelhoudersvergadering;
- feitelijke zeggenschap;
- bij een stichting of trust: het recht op uitkering van het vermogen of bijzondere zeggenschap over dat vermogen.

Wat is een direct belang?
Een belang rechtstreeks in de onderneming waarvoor deze verklaring wordt gevraagd.

Wat is een indirect belang?
Een belang dat iemand heeft in het bedrijf waarvoor deze verklaring gevraagd wordt via zijn/haar belang in een ander bedrijf dat aandelen bezit.

Wat is een PEP (Political Exposed Person)?
Onder PEP’s worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen. Het begrip PEP beperkt zich niet langer tot buitenlandse politiek prominente personen: ook binnenlandse politiek prominente personen vallen nu onder dit begrip.
Voor meer informatie kunt u uw adviseur raadplegen of op onderstaande site kijken.
Wat is een PEP? | Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) | AFM Professionals

Bedrijfsgegevens
Vul alstublieft de statutaire naam in.
Vul alstublieft de handelsnaam in.
Vul alstublieft de rechtsvorm in
Vul alstublieft het KBO / KvK-nummer in.

Verklaring
Zijn er personen met een belang, ongeacht hoe groot het aandeel is, in uw organisatie die kunnen worden aangemerkt als Political Exposed Person (PEP)?
Vul hier svp in of u een Political Exposed Person (PEP) bent.
Maak alstublieft uw keuze.
Eerste belanghebbende PEP
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Tweede belanghebbende PEP
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Derde belanghebbende PEP
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vierde belanghebbende PEP
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vijfde belanghebbende PEP
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Maak alstublieft een keuze.
Maak alstublieft uw keuze.
Eerste belanghebbende
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Indien het indirect belang 25% of meer bedraagt, geef dan hier de niet natuurlijke rechtspersoon op en vul een nieuw UBO formulier in voor deze niet natuurlijke rechtspersoon
Vul alstublieft de volledige naam in.
Tweede belanghebbende
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een geboortedatum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Indien het indirect belang 25% of meer bedraagt, geef dan hier de niet natuurlijke rechtspersoon op en vul een nieuw UBO formulier in voor deze niet natuurlijke rechtspersoon
Vul alstublieft de volledige naam in.
Derde belanghebbende
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een datum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Indien het indirect belang 25% of meer bedraagt, geef dan hier de niet natuurlijke rechtspersoon op en vul een nieuw UBO formulier in voor deze niet natuurlijke rechtspersoon
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vierde belanghebbende
Vul alstublieft de volledige naam in.
Vul alstublieft het volledige adres in.
Vul svp een geboortedatum in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Vul alstublieft de vereiste vraag in.
Indien het indirect belang 25% of meer bedraagt, geef dan hier de niet natuurlijke rechtspersoon op en vul een nieuw UBO formulier in voor deze niet natuurlijke rechtspersoon
Vul alstublieft de volledige naam in.

Informatie


Wij laten het de verzekeraar zo spoedig mogelijk weten indien:
 het aantal van de Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 25% of meer verandert onder vermelding van boven gevraagde gegevens van deze belanghebbende(n).
 gegevens wijzigen van een Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 25% of meer.
De persoon die deze verklaring ondertekent is bevoegd de identiteit van eventueel opgegeven uiteindelijk belanghebbende te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen.
De persoon die deze verklaring ondertekent is bevoegd de identiteit van de hierboven opgegeven uiteindelijk belanghebbende te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen.
De personen die deze verklaring ondertekenen zijn bevoegd de identiteit van de hierboven opgegeven uiteindelijk belanghebbenden te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen.
Vul alstublieft de naam en functie in van de persoon die dit formulier ondertekent.
Vul alstublieft de plaats en de datum van ondertekening in.
U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Sign Above
Zet hier alstublieft een handtekening
Maak svp een keuze.
Voer alstublieft een geldig e-mailadres in.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.