Klachtenformulier
Vul alstublieft alle vereiste velden in.
Waar heeft uw klacht betrekking op?
Verzekering
Schade afhandeling
Overige
Invalid Input
Omschrijving klacht
*
Beschrijf svp uw klacht.
Vul eventueel een Pakket- of Polisnummer in.
Invalid Input
Wat is uw aanhef?
*
Dhr.
Mevr.
Kies alstublieft de juiste aanhef.
Wat is uw naam?
*
Geef een naam op
Adres
*
Vul svp uw adres in.
Postcode
Vul svp een geldige postcode in.
Woonplaats
*
Vul svp uw woonplaats in.
Waar bent u woonachtig?
Nederland
België
Duitsland
Frankrijk
Spanje
Luxemburg
Groot-Brittannië
Zwitserland
Italië
Oostenrijk
Overig in Europa
Overig buiten Europa
Invalid Input
Wat is uw telefoonnummer?
*
Vul alstublieft een geldig telefoonnummer in.
Wat is uw e-mailadres?
*
Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.
Wat is uw relatie met ons?
Ik ben klant/prospect.
Ik ben agent/tussenpersoon.
Ik ben partner/leverancier.
Overig
Invalid Input
Wenst u bijlagen mee te sturen?
Nee
Ja - 1 bijlage
Ja - 2 bijlagen
Ja - 3 bijlagen
Invalid Input
Bijlage 1
Kies alstublieft een geldig document.
Bijlage 2
Kies alstublieft een geldig document.
Bijlage 3
Kies alstublieft een geldig document.
Het spreekt voor zich dat wij uw klacht intern onderzoeken en uiterlijk binnen twee weken inhoudelijk op uw klacht reageren.
Verstuur