Intakeformulier assurantiebemiddelaars (NL)

Kantoorgegevens

Geef alstublieft de naam van het kantoor op.
Geef alstublieft het adres van het kantoor op.
Geef alstublieft de postcode en plaats van het kantoor op.
Geef alstublieft het postadres van het kantoor op.
Geef alstublieft de postcode en plaats van het postadres op.
Geef alstublieft het telefoonnummer van het kantoor op.
Geef alstublieft het e-mailadres van het kantoor op.
Geef alstublieft de website van het kantoor op.
Geef alstublieft het KvK-nummer van het kantoor op.
Geef alstublieft de naam van de bank waarmee u bankiert op.
Geef alstublieft het IBAN-nummer op.
Geef alstublieft aan door wie het incasso wordt gedaan.
Geef alstublieft aan of er een AFM vergunning is.
Geeft alstublieft het AFM nummer op.
Geef alstublieft aan of er een KiFiD aansluiting is.
Geef alstublieft aan of er een beroepsaansprakelijkheidsverzekering is.
Geef alstublieft de naam van de verzekeraar op.
Geef alstublieft het polisnummer op.
Geef alstublieft het verzekerd bedrag op.
Maak svp een keuze.
Geeft alstublieft het ABZ postbusnummer op.
Geef alstublieft het Aplaza aansluitnummer op.

Contactpersoon

Geeft alstublieft de naam van de contactpersoon op.
Geef alstublieft de functie van de contactpersoon op.
Geeft alstublieft het telefoonnummer van de contactpersoon op.
Invalid Input
Geef alstublieft het e-mailadres van de contactpersoon op.
Geef alstublieft hier een kopie van het identiteitsbewijs van de tekeningsbevoegde persoon op.
De afbeelding dient te voldoen aan de volgende specificaties:
Niet groter dan: 15.0 mb
Formaat: pdf, jpg, png of pdf
U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Sign Above
Zet hier alstublieft een handtekening
Maak svp een keuze.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.
Vul svp een wachtwoord in.