Betaalformulier

Met onderstaand formulier kunt u ons doorgeven hoe u de premie wenst te voldoen en indien van toepassing ons machtigen om de premie automatisch te incasseren.

1. Gegevens verzekeringnemer:

Invalid Input
Vul alstublieft een geldig adres in.
Vul alstublieft een geldige postcode in.
Maak uw keuze.
Vul alstublieft een geldig land in.

2. Betaalgegevens

Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft een geldig adres in.
Vul alstublieft een geldige postcode in.
Maak uw keuze.
Vul alstublieft een geldig land in.
Maak uw keuze.
Invalid Input
Voor verzekeringen van Assicuro Assuradeuren geldt 1% toeslag bij betaling per half jaar en 2% bij betaling per kwartaal. De administratiekosten (€ 12,50 excl. assurantiebelasting) worden per betalingstermijn in rekening gebracht.

Invalid Input
Vul alstublieft een geldig rekeningnummer in.
Vul alstublieft een geldige BIC-Code in
Vul alstublieft een geldige BIC-Code in
Wij kunnen geen premie incasseren zonder uw akkoord.
Vul svp de plaats van ondertekening in.
Invalid Input
Sign Above
Zet hier alstublieft een handtekening
Maak svp een keuze.
Vul svp uw email-adres in.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.