Assicuro Assuradeuren

Pagina 1 van 4

Aanvraagformulier Particulier Assicuro Assuradeuren

Vul alstublieft alle vereiste velden in. Deze velden zijn gemarkeerd met een sterretje(*).

Voornamen:(*)

Vul alstublieft al uw voornamen in.

Tussenvoegsel(s):

Vul alstublieft uw tussenvoegsel(s) in.

Achternaam:(*)

Vul alstublieft uw achternaam in.

Geslacht:(*)

Vul alstublieft uw geslacht in.

Geboortedatum(*)

Vul svp een geboortedatum in.

Land:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in.

Postadres:(*)

Vul alstublieft uw postadres in.

Woonplaats:(*)

Vul alstublieft uw woonplaats in.

Beroep:(*)

Vul alstublieft uw beroep in.

Branche:(*)

Vul alstublieft de branche in waarin u werkzaam bent.

Nationaliteit:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Uw bemiddelaar:(*)

Invalid Input

Overig, namelijk(*)

Vul svp uw huidige bemiddelaar in.

Bent u een (van de) regelmatige bestuurder(s)?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u zelf een (van de) regelmatige bestuurder(s) bent.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:(*)

Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.

Betreft dit een aanvraag voor uw dagelijkse auto?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de aanvraag voor uw dagelijkse auto betreft.

Heeft u een andere auto voor dagelijks gebruik?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u nog een ander auto heeft voor dagelijks gebruik.

Wat is het merk en type van uw dagelijkse auto?(*)

Vul alstublieft het merk en type van uw dagelijkse auto in.

Rijervaring in vergelijkbare auto’s?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.

Met welk merk en type auto heeft u rijervaring?(*)

Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).

Andere regelmatige bestuurders dan de aanvrager?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of er nog andere regelmatige bestuurders zijn.

Onder regelmatige bestuurders wordt verstaan: alle personen die regelmatig of frequent gebruik maken van een voertuig dat bij ons verzekerd is. Dit bent u of uw partner, maar ook uw kinderen als zij gebruik maken van het voertuig. Daarnaast kunnen dit personen zijn buiten uw huiselijke kring zoals een medewerker van uw bedrijf of een hulp in huis of een chauffeur.
Het is belangrijk dat u aan ons doorgeeft wie de regelmatige bestuurders zijn.
Het kan zijn dat wij aan de hand van uw opgave aanvullende vragen of opmerkingen hebben.

Relatie ten opzichte van aanvrager:(*)

Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.

Aantal andere regelmatige bestuurders:(*)

Vul alstublieft het aantal regelmatige bestuurders op.

Waarom wordt de auto door meer dan 4 personen regelmatig gebruikt?(*)

Vul alstublieft in waarom de auto door meer dan 4 personen regelmatig wordt gebruikt.

Regelmatige bestuurder 2

Namelijk:(*)

Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.

Volledige naam:(*)

Vul alstublieft uw volledige naam in.

Geslacht:(*)

Vul alstublieft uw geslacht in.

Nationaliteit:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Adres afwijkend ten opzichte van aanvrager?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.

Land:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in.

Postadres:(*)

Vul alstublieft uw postadres in.

Woonplaats:(*)

Vul alstublieft uw woonplaats in.

Geboortedatum(*)

Vul svp een geboortedatum in.

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:(*)

Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.

Rijervaring in vergelijkbare auto’s?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).

Regelmatige bestuurder 3

Relatie ten opzichte van aanvrager:(*)

Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft uw relatie ten opzichte van de aanvrager in.

Volledige naam:(*)

Vul alstublieft uw volledige naam in.

Geslacht:(*)

Vul alstublieft uw geslacht in.

Nationaliteit:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Adres afwijkend ten opzichte van aanvrager?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.

Land:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in.

Postadres:(*)

Vul alstublieft uw postadres in.

Woonplaats:(*)

Vul alstublieft uw woonplaats in.

Geboortedatum(*)

Vul svp een geboortedatum in.

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:(*)

Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.

Rijervaring in vergelijkbare auto’s?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).

Regelmatige bestuurder 4

Relatie ten opzichte van aanvrager:(*)

Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.

Volledige naam:(*)

Vul alstublieft uw volledige naam in.

Geslacht:(*)

Vul alstublieft uw geslacht in.

Nationaliteit:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft uw nationaliteit in.

Adres afwijkend ten opzichte van aanvrager?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.

Land:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in waar in u woont.

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)

Postcode:(*)

Vul alstublieft uw postcode in.

Postadres:(*)

Vul alstublieft uw postadres in.

Woonplaats:(*)

Vul alstublieft uw woonplaats in.

Geboortedatum(*)

Vul svp een geboortedatum in.

Aantal jaren in bezit van een (in Nederland geldig) rijbewijs:(*)

Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.

Rijervaring in vergelijkbare auto’s?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).

Bij wie wordt de auto gestald?(*)

Vul alstublieft in bij wie de auto wordt gestald.

Adresgegevens standplaats auto

Land:(*)

Vul alstublieft het land in waar de auto wordt gestald.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in waar de auto wordt gestald.

Postcode:(*)

Vul alstublieft de postcode in waar de auto wordt gestald.

Postcode:(*)

Vul alstublieft de postcode in waar de auto wordt gestald.

Postadres:(*)

Vul alstublieft het adres in waar de auto wordt gestald.

Standplaats:(*)

Vul alstublieft de plaats in waar de auto wordt gestald.

Naam regelmatige bestuurder:(*)

Vul alstublieft de naam in van de regelmatige bestuurder.

Waar wordt de auto gestald?(*)

Vul alstublieft in waar de auto wordt gestald.

Bouwaard garage: (*)

Vul alstublieft de bouwaard van de garage in.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft de bouwaard van de garage in.

Beveiligingsmaatregelen:(*)

Vul alstublieft uw beveiligingsmaatregelen in.

Is voor u, of een van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid wel eens ontzegd of uw rijbewijs ingevorderd (zowel ingetrokken als voorwaardelijk)?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid wel eens ontzegd. (zowel ingetrokken als voorwaardelijk)

Om hoeveel regelmatige bestuurders gaat het?(*)

Vul alstublieft het aantal regelmatige bestuurders in.

Rijontzegging 1:

Naam bestuurder:(*)

Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.

Wat was de reden van de rijontzegging?(*)

Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.

Toelichting snelheidsoverschrijding:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Toelichting alcoholpromillage:(*)

Vul alstublieft een toelichting in.

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een uitgebreide toelichting

Waar is dit gebeurd?(*)

Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (Woonplaats)

Wanneer is dit gebeurd? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Waren er bijzondere omstandigheden? (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)(*)

Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)

Rijontzegging 2:

Naam bestuurder:(*)

Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.

Wat was de reden van de rijontzegging?(*)

Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.

Toelichting snelheidsoverschrijding:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Toelichting alcoholpromillage:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.

Waar is dit gebeurd?(*)

Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)

Wanneer is dit gebeurd? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Waren er bijzondere omstandigheden? (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)(*)

Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)

Rijontzegging 3:

Naam bestuurder:(*)

Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.

Wat was de reden van de rijontzegging?(*)

Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.

Toelichting snelheidsoverschrijding:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Toelichting alcoholpromillage:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Waar is dit gebeurd?(*)

Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)

Wanneer is dit gebeurd? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Waren er bijzondere omstandigheden? (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)(*)

Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)

Rijontzegging 4:

Naam bestuurder:(*)

Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.

Wat was de reden van de rijontzegging?(*)

Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.

Toelichting snelheidsoverschrijding:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Toelichting alcoholpromillage:(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.

Waar is dit gebeurd?(*)

Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)

Wanneer is dit gebeurd? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Waren er bijzondere omstandigheden? (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)(*)

Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)

Bent u, of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden.

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een uitgebreide toelichting. (betreffende personen en maatregel van maatschappij)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Wat was de reden van de maatschappij om u hiermee te confronteren?(*)

Geef alstublieft aan wat de reden van de maatschappij was om u hiermee te confronteren.

Bent u, of is een van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een motorrijtuigenverzekering) betrokken geweest bij een schade, waaronder ook diefstalschades, ruitschades en andere schades waar u zelf geen schuld aan heeft?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een motorrijtuigenverzekering) betrokken geweest bij een schade, waaronder ook diefstalschades, ruitschades en andere schades waar u zelf geen schuld aan heeft.

Vul hieronder de 5 grootste schades in:

Aantal schademeldingen:(*)

Geef alstublieft het aantal schademeldingen op.

Schade 1:

Soort schade:(*)

Geef alstublieft het soort schade op.

Geheel voertuig of onderdelen van?(*)

Geheel voertuigOnderdelen

Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.

Is de auto teruggevonden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Op welk adres is deze gestolen?(*)

Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.

Aan welk onderdeel was er schade?(*)

Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.

In welke woonplaats was dit?(*)

Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Het geschatte schadebedrag:(*)

Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.

Bij welke bestuurder is dit verhaald? (*)

Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald

Is dit succesvol verhaald?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.

Waarom niet?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Uitgebreide omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Omschrijving schade:(*)

Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Schade 2:

Soort schade:(*)

Geef alstublieft het soort schade op.

Geheel voertuig of onderdelen van?(*)

Geheel voertuigOnderdelen

Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.

Is de auto teruggevonden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Vul alstublieft in om welk soort auto het gaat. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Op welk adres is deze gestolen?(*)

Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.

Aan welk onderdeel was er schade?(*)

Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.

In welke woonplaats was dit?(*)

Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Het geschatte schadebedrag:(*)

Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.

Bij welke bestuurder is dit verhaald? (*)

Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.

Is dit succesvol verhaald?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.

Waarom niet?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Uitgebreide omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Omschrijving schade:(*)

Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Schade 3:

Soort schade:(*)

Geef alstublieft het soort schade op.

Geheel voertuig of onderdelen van?(*)

Geheel voertuigOnderdelen

Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.

Is de auto teruggevonden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Op welk adres is deze gestolen?(*)

Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.

Aan welk onderdeel was er schade?(*)

Vul asltublieft in aan welk onderdeel er schade was.

In welke woonplaats was dit?(*)

Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Het geschatte schadebedrag:(*)

Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.

Bij welke bestuurder is dit verhaald? (*)

Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.

Is dit succesvol verhaald?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.

Waarom niet?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Uitgebreide omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Omschrijving schade:(*)

Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Schade 4:

Soort schade:(*)

Geef alstublieft het soort schade op.

Geheel voertuig of onderdelen van?(*)

Geheel voertuigOnderdelen

Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.

Is de auto teruggevonden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Op welk adres is deze gestolen?(*)

Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.

Aan welk onderdeel was er schade?(*)

Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.

In welke woonplaats was dit?(*)

Vul asltublieft in welke woonplaats dit was.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Het geschatte schadebedrag:(*)

Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.

Bij welke bestuurder is dit verhaald? (*)

Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.

Is dit succesvol verhaald?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.

Waarom niet?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Uitgebreide omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Omschrijving schade:(*)

Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Schade 5:

Soort schade:(*)

Geef alstublieft het soort schade op.

Geheel voertuig of onderdelen van?(*)

Geheel voertuigOnderdelen

Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.

Is de auto teruggevonden?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Op welk adres is deze gestolen?(*)

Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.

Aan welk onderdeel was er schade?(*)

Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.

In welke woonplaats was dit?(*)

Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Wat voor soort auto was dit?(*)

Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)

Omschrijving oorzaak:(*)

Vul alstublieft in.

Het geschatte schadebedrag:(*)

Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.

Bij welke bestuurder is dit verhaald? (*)

Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.

Is dit succesvol verhaald?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.

Waarom niet?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Welke bestuurder was dit schuld?(*)

Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.

Uitgebreide omschrijving oorzaak:(*)

Geef alstublieft een omschrijving.

Omschrijving schade:(*)

Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Geef een beknopte omschrijving van de overige schades:

(*)

Vul alstublieft in.

Bent u of is één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of voor u, of één de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?

Welke bestuurder(s) is/zijn dit?(*)

Vul alstublieft de naam van de bestuurder(s) in.

Welke beperking heeft de bestuurder?(*)

Geef alstublieft een toelichting.

Advies van arts:(*)

Vul alstublieft het advies van een arts in.

Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest? U hoeft deze vraag alleen met “Ja” te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
Zie voor toelichting NL_Belangrijke_informatie.pdf. (*)

JaNee

Maak alstublieft een keuze.

Wanneer was dit? (ongeveer)(*)

Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)

Uitgebreide toelichting:(*)

Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.

Gaat u ermee akkoord dat wij deze informatie gebruiken voor het beoordelen van de aanvraag?(*)

JaNee

Vul alstublieft in of u akkoord gaat.

Wenst u beschikbare schadevrije jaren door Assicuro in gebruik te laten nemen?(*)

JaNee

Invalid Input

Het aantal schadevrije jaren(*)

Vul svp een aantal in.

Bewijs schadevrije jaren toevoegen:(*)

Polisgegevens

Document

Geen bewijs aanleveren

Invalid Input

Naam verzekeraar(*)

Vul svp de naam van de verzekeraar in.

Polisnummer(*)

Vul svp uw polisnummer in.

Upload document schadevrije jaren(*)

Invalid Input

Opmerkingen m.b.t. uw schadevrije jaren

Invalid Input

Wenst U aanvullende verzekeringen?(*)

JaNee

Maak svp een keuze.

Schadeverzekering voor Inzittenden(*)

JaNee

Maak svp een keuze.

Afkoop Eigen Risico bij Ruitbreuk(*)

JaNee

Maak svp een keuze.

Deluxe Dekking?(*)

JaNee

Maak svp een keuze.

Ongevallenverzekering voor Inzittenden(*)

JaNee

Maak svp een keuze

Ingangsdatum verzekering(*)

Vul svp de gewenste ingangsdatum in.

Hoe wenst u de premie te voldoen? (per kwartaal enkel mogelijk met automatische incasso)(*)

Geef alstublieft aan op welke manier u de premie wilt voldoen.

Tenaamstelling rekeninghouder gelijk aan aanvrager?(*)

JaNee

Geef alstublieft aan of de tenaamstelling gelijk is als de naam van de aanvrager.

Naam rekeninghouder:(*)

Vul alstublieft de naam van de rekeninghouder in.

Land:(*)

Vul alstublieft het land in.

Namelijk:(*)

Vul alstublieft het land in van de rekeninghouder.

Postcode:(*)

Vul alstublieft de postcode in. (1111AB)

Postcode:(*)

Vul alstublieft de postcode in.

Postadres:(*)

Vul alstublieft het postadres in.

Woonplaats:(*)

Vul alstublieft de woonplaats in.

IBAN:(*)

Vul alstublieft het IBAN nummer in.

BIC:(*)

Vul alstublieft het BIC nummer in.

BIC:(*)

Vul alstublieft het BIC nummer in.

Door dit vakje aan te kruisen verklaart de aanvrager het informatiedocument over het verzekeringsproduct en de belangrijke informatie te hebben gelezen en begrepen.(*)

U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.

Door dit vakje aan te kruisen verklaart de aanvrager het informatiedocument over het verzekeringsproduct en de belangrijke informatie te hebben gelezen en begrepen.(*)

U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.

Door dit vakje aan te kruisen verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. De aanvrager verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Assicuro Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden, specifieke voorwaarden en clausules op de aangevraagde verzekering.(*)

U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.

Plaats ondertekening(*)

Vul svp de plaats van ondertekening in.

Datum Ondertekening(*)

Vul svp de datum van ondertekening in.

Wilt u een kopie van dit formulier?(*)

JaNee

Maak svp een keuze.

E-mailadres:(*)

Geef alstublieft een geldig e-mailadres op.

U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Wachtwoord(*)

Vul svp een wachtwoord in

Handtekening(*)

Sign Above

Vul svp uw handtekening in.