Pagina 1 van 4

Aanvraagformulier Particulier Assicuro Assuradeuren

Vul alstublieft al uw voornamen in.
Vul alstublieft uw tussenvoegsel(s) in.
Vul alstublieft uw achternaam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul svp een geboortedatum in.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
Vul alstublieft uw beroep in.
Vul alstublieft de branche in waarin u werkzaam bent.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Invalid Input
Vul svp uw huidige bemiddelaar in.
Vul alstublieft in of u zelf een (van de) regelmatige bestuurder(s) bent.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.
Vul alstublieft in of de aanvraag voor uw dagelijkse auto betreft.
Vul alstublieft in of u nog een ander auto heeft voor dagelijks gebruik.
Vul alstublieft het merk en type van uw dagelijkse auto in.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).
Vul alstublieft in of er nog andere regelmatige bestuurders zijn.
Onder regelmatige bestuurders wordt verstaan: alle personen die regelmatig of frequent gebruik maken van een voertuig dat bij ons verzekerd is. Dit bent u of uw partner, maar ook uw kinderen als zij gebruik maken van het voertuig. Daarnaast kunnen dit personen zijn buiten uw huiselijke kring zoals een medewerker van uw bedrijf of een hulp in huis of een chauffeur.
Het is belangrijk dat u aan ons doorgeeft wie de regelmatige bestuurders zijn.
Het kan zijn dat wij aan de hand van uw opgave aanvullende vragen of opmerkingen hebben.
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft het aantal regelmatige bestuurders op.
Vul alstublieft in waarom de auto door meer dan 4 personen regelmatig wordt gebruikt.
  Regelmatige bestuurder 2
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft uw volledige naam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
Vul svp een geboortedatum in.
Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).
  Regelmatige bestuurder 3
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft uw relatie ten opzichte van de aanvrager in.
Vul alstublieft uw volledige naam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
Vul svp een geboortedatum in.
Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).
  Regelmatige bestuurder 4
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft uw volledige naam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft in of uw adres afwijkend is ten opzichte van de aanvrager.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft uw postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
Vul svp een geboortedatum in.
Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).
Vul alstublieft in bij wie de auto wordt gestald.
  Adresgegevens standplaats auto
Vul alstublieft het land in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft het land in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft de postcode in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft de postcode in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft het adres in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft de plaats in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft de naam in van de regelmatige bestuurder.
Vul alstublieft in waar de auto wordt gestald.
Vul alstublieft de bouwaard van de garage in.
Vul alstublieft de bouwaard van de garage in.
Vul alstublieft uw beveiligingsmaatregelen in.
Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurder(s) die vermeld staan op dit formulier, in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid wel eens ontzegd. (zowel ingetrokken als voorwaardelijk)
Vul alstublieft het aantal regelmatige bestuurders in.
  Rijontzegging 1:
Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.
Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.
Geef alstublieft een toelichting.
Vul alstublieft een toelichting in.
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (Woonplaats)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)
  Rijontzegging 2:
Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.
Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)
  Rijontzegging 3:
Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.
Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)
  Rijontzegging 4:
Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.
Vul alstublieft de reden van de rijontzegging in.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd. (woonplaats)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft aan of er bijzondere omstandigheden waren. (Bijv. ziekenhuisopname van gezinslid etc.)
Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier ten aanzien van een verzekering als thans is aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden.
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting. (betreffende personen en maatregel van maatschappij)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft aan wat de reden van de maatschappij was om u hiermee te confronteren.
Vul alstublieft in of voor u, of één van de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier de afgelopen vijf jaar (m.b.t. een motorrijtuigenverzekering) betrokken geweest bij een schade, waaronder ook diefstalschades, ruitschades en andere schades waar u zelf geen schuld aan heeft.
  Vul hieronder de 5 grootste schades in:
Geef alstublieft het aantal schademeldingen op.
  Schade 1:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 2:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Vul alstublieft in om welk soort auto het gaat. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 3:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul asltublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 4:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul asltublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 5:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft in.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Vul alstublieft in.
Vul alstublieft in of voor u, of één de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?
Vul alstublieft de naam van de bestuurder(s) in.
Geef alstublieft een toelichting.
Vul alstublieft het advies van een arts in.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.
Vul alstublieft in of u akkoord gaat.
Invalid Input
Vul svp een aantal in.
Invalid Input
Vul svp de naam van de verzekeraar in.
Vul svp uw polisnummer in.
Invalid Input
Invalid Input
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze
Vul svp de gewenste ingangsdatum in.
Geef alstublieft aan op welke manier u de premie wilt voldoen.
Geef alstublieft aan of de tenaamstelling gelijk is als de naam van de aanvrager.
Vul alstublieft de naam van de rekeninghouder in.
Vul alstublieft het land in.
Vul alstublieft het land in van de rekeninghouder.
Vul alstublieft de postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft de postcode in.
Vul alstublieft het postadres in.
Vul alstublieft de woonplaats in.
Vul alstublieft het IBAN nummer in.
Vul alstublieft het BIC nummer in.
Vul alstublieft het BIC nummer in.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
Vul svp de plaats van ondertekening in.
Vul svp de datum van ondertekening in.
Maak svp een keuze.
Geef alstublieft een geldig e-mailadres op.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in
Vul svp uw handtekening in.