Pagina 1 van 3

Aanvraagformulier Zakelijk Assicuro Assuradeuren

   Verzekeringnemer
Vul alstublieft de volledige handelsnaam in.
Vul alstublieft de branche in waarin u werkzaam bent.
Vul alstublieft het land in waar in de verzekeringnemer woont.
Vul alstublieft het land in waar in de verzekeringnemer woont.
Vul alstublieft het postadres van de verzekeringnemer in.
Vul alstublieft de postcode van de verzekeringnemer in.
Vul alstublieft de postcode van de verzekeringnemer in.
Vul alstublieft de woonplaats van de verzekeringnemer in.
Vul alstublieft het kamer van koophandel nummer in.
Vul alstublieft uw ondernemingsnummer in.
Invalid Input
Vul svp uw huidige bemiddelaar in.
Vul alstublieft het aantal regelmatige bestuurders in.
Onder regelmatige bestuurders wordt verstaan: alle personen die regelmatig of frequent gebruik maken van een voertuig dat bij ons verzekerd is. Dit bent u of uw partner, maar ook uw kinderen als zij gebruik maken van het voertuig. Daarnaast kunnen dit personen zijn buiten uw huiselijke kring zoals een medewerker van uw bedrijf of een hulp in huis of een chauffeur.
Het is belangrijk dat u aan ons doorgeeft wie de regelmatige bestuurders zijn.
Het kan zijn dat wij aan de hand van uw opgave aanvullende vragen of opmerkingen hebben.
   Hoofdbestuurder
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft al uw voornamen in.
Vul alstublieft eventuele tussenvoegsel(s) in.
Vul alstublieft uw achternaam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul alstublieft uw geboortedag in.
Vul alstublieft uw geboortemaand in.
Vul alstublieft uw geboortejaar in.
Vul alstublieft in of uw adresgegevens gelijk zijn aan de aanvrager.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft de postcode van de hoofdbestuurder in.
Vul alstublieft de postcode van de hoofdbestuurder in.
Vul alstublieft het postadres van de hoofdbestuurder in.
Vul alstublieft de woonplaats van de hoofdbestuurder in.
Geef alstublieft een duidelijke omschrijving van het beroep van de hoofdbestuurder.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft de nationaliteit van de hoofdbestuurder in
Vul alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland gelding) rijbewijs in.
Vul alstublieft in of de aanvraag voor uw dagelijkse auto betreft.
Vul alstublieft in of u nog een ander auto heeft voor dagelijks gebruik.
Vul alstublieft het merk en type van uw dagelijkse auto in.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Geef alstublieft een duidelijke omschrijving van uw rijervaring.
   Regelmatige bestuurder 2
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft in wat u relatie is ten opzicht van de aanvrager.
Vul alstublieft uw volledige naam in.
Vul alstublieft uw geslacht in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft in of uw adresgegevens gelijk zijn aan de aanvrager, hoofdbestuurder of afwijkend
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft het land in waar in u woont.
Vul alstublieft de postcode van de desbetreffende bestuurder in.
Vul alstublieft de postcode van de desbetreffende bestuurder in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
Vul alstublieft uw geboortedag in.
Vul alstublieft uw geboortemaand in.
Vul alstublieft uw geboortejaar in.
Kies alstublieft het aantal jaar dat u in bezit bent van een (in Nederland geldig) rijbewijs.
Vul alstublieft in of u rijervaring heeft in een vergelijkbare auto.
Vul alstublieft in met welke auto's (merk en type) u rijervaring heeft opgedaan (meerdere maanden rijervaring).
   Regelmatige bestuurder 3
Maak uw keuze.
Vul alstublieft uw relatie ten opzichte van de aanvrager in.
Vul alstublieft de volledige naam in.
Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Maak alstublieft een keuze.
Invalid Input
Vul alstublieft het land waarin u gevestigd bent in.
Vul alstublieft de postcode van de desbetreffende bestuurder in.
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Invalid Input
Vul alstublieft een dag in
Vul alstublieft een maand in.
Vul alstublieft uw geboortejaar in.
Maak uw keuze.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft een duidelijke omschrijving van uw rijervaring.
   Regelmatige bestuurder 4
Invalid Input
Vul alstublieft uw relatie ten opzichte van de aanvrager in.
Vul alstublieft de volledige naam in.
Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Invalid Input
Maak alstublieft een keuze.
Vul alstublieft het land waarin u gevestigd bent in.
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postcode in.
Vul alstublieft uw postadres in.
Invalid Input
Vul alstublieft een dag in
Vul alstublieft een maand in.
Vul alstublieft uw geboortejaar in.
Maak uw keuze.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft een duidelijke omschrijving van uw rijervaring.
Vul alstublieft een toelichting in.
Invalid Input
   Adresgegevens standplaats auto
Maak alstublieft een keuze.
Vul alstublieft het land in waar de auto is gevestigd.
Vul alstublieft een geldige postcode in.
Vul alstublieft een geldige postcode in.
Vul alstublieft het postadres in van waar de auto gevestigd is.
Vul alstublieft uw woonplaats in.
vul alstublieft de naam van de desbetreffende bestuurder in.;
Invalid Input
Invalid Input
Vul alstublieft de bouwaard van de garage in.
Vul alstublieft uw beveiligingsmaatregelen in.
Maak alstublieft een keuze.
Invalid Input
   Rijontzegging 1:
Vul alstublieft de naam van de bestuurder in.
Invalid Input
Geef alstublieft een toelichting van uw snelheidsoverschrijding.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd.
Vul alstublieft in.
   Rijontzegging 2:
Vul alstublieft de naam van de desbetreffende persoon in.
Invalid Input
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd.
   Rijontzegging 3:
Vul alstublieft de naam van de desbetreffende bestuurder in.
Invalid Input
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd.
Vul alstublieft in.
   Rijontzegging 4:
Vul alstublieft de naam in van de desbetreffende bestuurder.
Invalid Input
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft aan waar dit is gebeurd.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd.
Vul alstublieft in.
Maak alstublieft een keuze.
Vul alstublieft in
Vul alstublieft in
Vul alstublieft in
Maak alstublieft een keuze.
   Vul hieronder de 5 grootste schades in:
Invalid Input
  Schade 1:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 2:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Vul alstublieft in om welk soort auto het gaat. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 3:
Geef alstublieft het soort schade op.
Vul alstublieft in of het ging om het gehele voertuig of onderdelen hier van.
Vul alstublieft in of de auto is teruggevonden.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 4:
Geef alstublieft het soort schade op.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
  Schade 5:
Geef alstublieft het soort schade op.
Maak alstublieft een keuze.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Vul alstublieft het adres in, waar de auto is gestolen.
Vul alstublieft in aan welk onderdeel er schade was.
Vul alstublieft in welke woonplaats dit was.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft het soort auto op. (merk, type, bouwjaar, waarde)
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft het geschatte schadebedrag op.
Vul alstublieft indien van toepassing in, bij welke bestuurder dit is verhaald.
Vul alstublieft in of het bedrag succesvol is verhaald.
Geef alstublieft een toelichting.
Geef alstublieft een omschrijving.
Vul alstublieft in welke bestuurder schuld was.
Geef alstublieft een omschrijving.
Geef alstublieft een omschrijving van de schade. (o.a. omvang)
Geef hier aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Vul alstublieft een korte omschrijving in van alle overige schades.
Vul alstublieft in of voor u, of één de regelmatige bestuurders die vermeld staan op dit formulier beperkt in de rijvaardigheid door handicap, gebruik van medicijnen en/of drugs?
Vul alstublieft de naam van de bestuurder(s) in.
Geef alstublieft een toelichting.
Vul alstublieft het advies van een arts in.
Maak alstublieft een keuze.
Geef alstublieft aan wanneer dit is gebeurd. (bijvoorbeeld voorjaar 2016)
Geef alstublieft een uitgebreide toelichting.
Vul alstublieft in of u akkoord gaat.
Invalid Input
Vul svp een aantal in.
Invalid Input
Vul svp de naam van de verzekeraar in.
Vul svp uw polisnummer in.
Invalid Input
Invalid Input
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze.
Maak svp een keuze
Vul svp de gewenste ingangsdatum in.
Geef alstublieft aan op welke manier u de premie wilt voldoen.
Maak alstublieft een keuze
Vul alstublieft de naam van de rekeninghouder in.
Vul alstublieft het land in.
Vul alstublieft het land in van de rekeninghouder.
Vul alstublieft de postcode in. (1111AB)
Vul alstublieft de postcode in.
Vul alstublieft een postadres in.
Vul alstublieft een woonplaats in.
Vul alstublieft het IBAN nummer in.
Vul alstublieft het BIC nummer in.
Vul alstublieft een BIC-nummer in.
Vul alstublieft het BIC nummer in.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
U kunt het formulier niet verzenden indien u hier niet mee akkoord gaat.
Maak svp een keuze.
Geef alstublieft een geldig e-mailadres op.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.
Vul svp de plaats van ondertekening in.
Vul svp de datum van ondertekening in.
Sign Above
Vul svp uw handtekening in.